2024 난임시술지원, 보조생식술 급여기준 확대 안내 > 베스트오브미 소식

2024년 2월 1일부터 난임시술에 대한 건강보험 적용이 확대됩니다.

- 체외수정 -

기존 : 신선배아 9회, 동결배아 7회

변경 : 신선배아, 동결배아 구분없이 총 20회

- 인공수정 -

5회 (변동없음)

본인부담 30% (만 45세이상 본인부담 50%)

<2024 보조생식술 급여기준 지원확대 관련 질의응답>

Q. 보조생식술 급여인정 횟수와 관련하여 ’24년 2월 1일자로 확대되는 내용은 무엇인가요?

체외수정(신선배아, 동결배아) 시술 간 급여인정 횟수 칸막이가 폐지되고, 4회가 추가(체외수정 16→20회)됩니다. 또한, ‘난자채취를 시행했으나 공난포만 채취된 경우이거나, 성숙 난자 없이 미성숙 난자, 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못한 경우’ 급여인정 횟수를 차감하지 않습니다.

Q. 보조생식술 요양급여 적용기간과 관련하여 ’24년 2월 1일자로 변경되는 내용은 무엇인가요?

남성 난임으로 보조생식술 진료시작일(약제 처방일 또는 생리시작 후 내원일)보다 먼저 정자를 채취하는 경우 「국민건강보험법 시행령」 [별표2] 제3호 카목의 규정에 의하여 요양급여비용의 100분의 30을 부담하는 요양급여 적용 기간을 ‘정자채취 및 처리 시행일부터 배아이식일, 자궁강내 정자주입일 또는 시술 중단일까지의 기간’으로 적용합니다.

이 경우 정자채취 및 처리 시행 후 보조생식술이 일련의 과정으로 이루어져야 하며, 남성의 상병코드는 ‘N46 남성불임’과 ‘Z318 기타 출산관리’로 기재합니다.

※ 여성의 경우 체외수정은 ‘Z312 시험관수정’을 인공수정은 ‘Z311 인공정액주입’ 상병코드를 기재합니다.

Q. 기존 체외수정(신선배아, 동결배아)을 받았던 대상자의 잔여 횟수는 어떻게 적용하나요?

신선배아와 동결배아의 급여인정 횟수 교차적용이 가능하므로 현재 남아있는 신선배아와 동결배아의 잔여횟수를 합산한 후 추가 제공된 4회를 더하여 급여 적용합니다.

※ 국민건강보험공단 (신)요양기관정보마당 등록 시 시술유형은 기존과 동일하게 신선배아, 동결배아를 구분하여 입력하며, 체외수정 잔여횟수는 합산되어 표시 됩니다.

Q. ’24년 2월 1일 확대 이전에 추가 급여횟수까지 다 소진하여 잔여횟수가 없는 경우 고시 개정 후 추가 횟수제공은 어떻게 되나요?

45세 미만은 급여(본인부담률 30%)로 체외수정 4회가 추가되며, 45세 이상은 선별급여(본인부담률 50%)로 체외수정 4회가 추가됩니다.

Q. 난임부부 시술비 지원사업의 지원횟수와 연계되어 건강보험 추가 보장을 받은 대상자는 ’24년 2월 1일 이후 건강보험 적용이 어떻게 되나요?

확대 이전의 기본 급여횟수를 난임 지원사업의 지원횟수와 연계하여 잔여횟수만큼 급여하고, ‘24.2.1.일자로 확대된 급여횟수(체외수정 4회)를 추가급여하며 이때의 보조생식술 시술행위는 45세 미만은 본인부담률 30%, 45세 이상은 선별급여(본인부담률 50%)입니다.

Q.  ’24.2.1. 이전에 횟수 초과에 따라 비급여로 보조생식술을 시작한 경우, 2024.2.1. 이후에 급여적용은 어떻게 되나요?

보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용하므로, 진료시작일(과배란유도제 투여 등)에 비급여인 경우 시술 과정 진행 중 ’24.2.1.이 되더라도 해당 보조생식술 진료기간의 보조생식술 시술 행위는 비급여로 적용됩니다.

Q. ’24.2.1. 이전에 동결배아 급여횟수는 남아있으나, 신선배아 급여횟수 초과하여 비급여로 신선배아를 시작한 경우, 2024.2.1. 이후에 급여적용은 어떻게 되나요?

보조생식술 진료시작일을 기준으로 적용하므로, 진료시작일(과배란유도제 투여 등)에 비급여인 경우 시술 과정 진행 중 ’24.2.1.이 되더라도 해당 보조생식술 진료기간의 보조생식술 시술 행위는 비급여로 적용됩니다.

Q. 45세 미만 여성이 ’24.2.1.이후 처음으로 보조생식술을 시작하는 경우 건강보험 급여적용은 어떻게 되나요?

급여 횟수[체외수정(신선배아, 동결배아) 20회, 인공수정 5회]를 본인부담률 30%로 급여하며, 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서도 본인부담률 30%를 적용합니다.

단, 행위, 약제, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.

Q. 45세 이상 여성이 ’24.2.1.이후 처음으로 보조생식술을 시작하는 경우 건강보험 급여적용은 어떻게 되나요?

급여 횟수[체외수정(신선배아, 동결배아) 20회, 인공수정 5회]를 선별급여 (본인부담률 50%)로 급여하며, 보조생식술과 관련하여 발생하는 비용(마취료, 약제비 등)에 대해서는 본인부담률 30%를 적용합니다.

단, 행위, 약제, 치료재료 중 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에서 별도로 고시한 항목은 해당 고시에서 정한 기준 및 본인부담률(액)을 따릅니다.

Q. 45세 미만 여성이 급여 횟수를 모두 소진하기 전에 45세 이상이 된 경우 본인 부담률은 어떻게 되나요?

45세 미만 여성이 급여횟수 소진 전에 45세가 되면 해당 시점에서 적용되는 잔여 급여횟수 및 ‘24.2.1.일자 추가 급여횟수(체외수정 4회)의 보조생식술 시술행위는 모두 선별급여(본인부담률 50%)를 적용합니다.

예시) 1979년 1월 1일생의 경우

첫 번째 시술 시작일 : 2023년 12월 1일 → 45세 미만으로 급여(본인부담률 30%) 적용

두 번째 시술 시작일 : 2024년 2월 1일 → 45세 이상으로 선별급여(본인부담률 50%) 적용

Q. 보조생식술 진료시작일(약제 처방일 또는 생리시작 후 내원일, 정자채취 및 처리 시행일) 이후 난자채취를 시행했으나 공난포만 채취된 경우이거나, 성숙 난자 없이 미성숙 난자 또는 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못해 시술을 중단한 경우 급여 및 횟수는 어떻게 적용하나요?

난자채취를 시행했으나 공난포*만 채취된 경우이거나, 성숙 난자 없이 미성숙 난자 또는 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못해 시술이 중단된 경우 급여인정 횟수는 차감하지 않으며, 본인부담률 30%(선별급여의

경우 50%)를 적용합니다.

* 공난포: 난자가 하나도 채취되지 않은 경우를 의미하며, 채취된 난자의 질이 좋지 않은 경우는 해당하지 않음

Q. 난자채취를 시행했으나 성숙 난자 없이 미성숙 난자, 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못한 경우에는 급여인정 횟수를 차감하지 않는다고 하는데, 시술시작일이 ’24.2.1.인 경우부터 적용되는 건가요?

’24.2.1. 실시한 난자채취부터 적용합니다. 따라서 과배란유도제 투여 등 진료시작일이 ’24.2.1.이전이더라도 ’24.2.1.부터 난자채취를 시행했으나 성숙 난자 없이 미성숙 난자, 비정상 난자만 채취되어 수정 가능한 난자를 획득하지 못해 시술이 중단된 경우 해당 차수는 급여인정 횟수를 적용하지 않습니다.

Q. 남성 난임으로 보조생식술을 시행하는 경우 보조생식술 진료기간의 시작일은 언제부터인가요?

남성 난임으로 여성의 보조생식술 진료시작일(약제 처방일 또는 생리시작 후 내원일)보다 먼저 정자채취 및 처리를 시행한 경우 진료 시작일은 정자채취 및 처리 시행일부터입니다.

단, 이전 차수에 정자를 채취하여 냉동 보관하였다가 다음 차수에 해동하여 수정 시도하는 경우 진료시작일은 다음 차수 여성의 보조생식술 진료시작일(약제 처방일 또는 생리시작 후 내원일)부터입니다.

Q. 남성 난임으로 정자채취 및 처리 시행일부터 보조생식술 진료기간을 적용받는 경우 연령 기준은 어떻게 되나요?

남성의 정자채취 및 처리 시행일에 여성 연령을 기준으로 본인부담률30%(선별 급여의 경우 50%)를 적용합니다.

자세한 사항은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 참고 바랍니다.

https://www.hira.or.kr/